МОГУТ ЛИ ОФТАЛЬМОЛОГИ «ПОЧИНИТЬ» МОЗГ ПРИ ВРОЖДЕННОМ СХОДЯЩЕМСЯ КОСОГЛАЗИИ?
(перевод статьи Tychsen L. Can ophthalmologists repair the brain in infantile esotropia? Early surgery, stereopsis, monofixation syndrome, and the legacy of Marshall Parks. J AAPOS. 2005 Dec;9(6):510-21. Review )
Могут ли офтальмологи «починить» связи в головном мозге при врожденном косоглазии? Ответ на этот вопрос захватывает как сенсорный, так и двигательный компонент глазодвигательного акта, поскольку клиническими признаками врожденного содружественного сходящегося косоглазия являются отсутствие стереоскопического зрения и моторной фузии.
Функциональное восстановление сенсорного и моторного слияния при врожденной эзотропии было делом и, если не определяющим карьеру, страстью, Маршалла Паркса.
Обсуждение вклада доктора Паркса в восстановление сенсорной фузии может начаться с людей, чьи идеи помогли усовершенствовать его мышление. Клиническое мышление Маршалла Паркса – в конце Второй мировой войны – было сформировано дискуссиями между 2 конкурирующими школами XX века философиями лечения, сформированными британскими страбизмологами, Клодом Уорсом и Бернард Шавассем. Уорс утверждал в 1903 году, что дети с врожденным сходящимся косоглазием страдают «непоправимым дефектом сенсорной фузии».[12] Их мозг был врожденно неспособным сформировать бинокулярное зрение. Раннее хирургическое лечение было, поэтому, необоснованным, потому что считалось бесполезным. С другой стороны, Шавасс, увлеченный физиологией Павлова в 1920-е и 1930-е годы, считал, что механизм слияния в головном мозге есть у детей с врожденным косоглазием, но развитию «условных рефлексов» для бинокулярного зрения препятствуют такие факторы, как слабость моторной фузии.[13] Он утверждал (в своем тексте, опубликованном в 1939 году), что если глаза могут быть прооперированы в тот период, который он называл периодом «обучения рефлексу», бинокулярность в какой-то степени может быть восстановлена.
Публикации Шавасса произвели впечатление на Франка Костенбадера, американского офтальмолога, практикующего в Вашингтоне. У него была уникальная для того времени (1940-е годы), единственная в США клиническая практика, посвященная детской офтальмологии. Костенбадер обобщил свои клинические наблюдения в течение 2 десятилетий за детьми с косоглазием в исторической статье, опубликованной в 1961 г. «Transactions of the American Ophthalmologic Society». Статья посвящена врожденному косоглазию, в которой говорится, что у 1 из 5 детей может развиться достаточно высокая острота стереоскопического зрения, если хирургически исправить косоглазие к 1 году.
Маршалл Паркс был первым стажером Костенбадера (в 1947) и первым коллегой по практике (1949). Он обучался в школе Шавасс-Костенбадера, которая практиковала раннюю хирургию врожденного содружественного сходящегося косоглазия. В начале 1960-х годов он стал учеником Костенбадера. К тому времени, когда статья «Ранняя хирургия врожденного косоглазия» была опубликована (в 1966 г. с Малькольм Ингом), доктор Паркс проповедовал свое обоснование ранней операции каждому американскому стажеру.
В 1980-ом году Дэвид Стейджер объединился с признанным физиологом Эйлин Бирш, чтобы изучить развитие стереоскопического зрения. [16] Это исследование стало возможно благодаря новой методике оценки чувствительности у новорожденных – технике предпочтительного наблюдения. [17] Тест основан на наблюдении, что когда дают возможность смотреть за 2 изображениями, новорожденные смотрят за тем, которое более интересное. Детям одевали поляризационные очки. Сидя у мамы на коленках, они смотрели на картинки. Очки детей с косоглазием были дополнены призматическими линзами, чтобы выровнять глаза (до какой-либо хирургии косоглазия) и позволяли рассматривать картинку бинокулярно. Пары поляризованных картинок, одно со стереоскопической картинкой, а другое почти такое же, но плоское, показывались на разных сторонах экрана. Если у ребенка была стереоскопия, он будет смотреть преимущественно и точно на ту сторону экрана, которая будет показывать стереоскопическую картинку. Сравнивая предпочтительное направление взора на 3Д изображение, можно с высокой точностью утверждать о наличии стереоскопического зрения [18,19]
Бирш и Стейджер исследовали более 50 детей и получили 3 важных результата:
- стереопсис развивается у людей в период с 3 до 5 месяцев постнатальной жизни,
- почти одинаковое количество здоровых и детей со сходящимся косоглазием в призматической коррекции показали наличие стереоскопического зрения,
- стереоскопическое зрение не останавливается в развитии, но патологически уменьшается через несколько месяцев у не оперированных детей. [16,20].
Теория развития стереоскопии подкрепляла теорию, которую озвучивали Шавасс, Костенбадер и Паркс. Она потребовала пересмотра всей старой информации и инициировала многие другие исследования (в 1980-х и 1990-х годах) в сфере эффективности ранней хирургии косоглазия, большинство из которых были сделаны учениками Паркса, которые объединены в таблице [6, 21-36].
