Ваш доктор назначает неправильное лечение при синдроме «красного» глаза?

Т. П. Кащенко, М. Г. Катаев, С. К. Шарипова, Я. А. Аклаева
Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Вестник офтальмологии, № 2, 2005

Одним из тяжелых функциональных и косметических дефектов органа зрения является косоглазие, сочетанное с птозом верхнего века.

Данные о частоте этой патологии в офтальмологиче­ской литературе немногочисленны и противоречивы: по данным С. А. Бархаш и соавт. [4) пациенты с косоглази­ем и птозом составляют 43,7% от общего количества офтальмологических больных детских стационаров, R. N. Berke [8] – 9,8%, Е. В. Spaeth [10] – 50%.

Сочетанное проявление косоглазия и птоза, по-види- мому, объясняется особенностями анатомической струк­туры двигательного и защитного аппарата глаз, а также сложностью многоуровневой организации их нервных связей. Достаточно частое сочетание птоза с вертикаль­ным косоглазием связано с обшей иннервацией леватора верхнего века и верхней прямой мышцы. В зависимости от вида косоглазия и характера птоза клинические фор­мы этой сочетанной патологии достаточно разнообраз­ны: косоглазие может быть содружественным, паралити­ческим или сопровождаться парезом различных групп глазодвигательных мышц. Птоз может быть истинным, либо наблюдается феномен ложного птоза [2, 9]. Неред­ко указанное заболевание осложняется амблиопией (обескурационной, дисбинокулярной), вынужденным поворотом головы, контрактурой мышц шеи.

Указанная патология имеет высокую социальную значимость, обусловленную как косметическим дефек­том, тягостным в психологическом отношении, так и на­рушением зрения на стороне поражения бинокулярного восприятия пространства. Все это приводит к ограниче­нию зрительной трудоспособности и профессиональной ориентации пациентов.

При многообразии симптомов клиническая картина указанного заболевания недостаточно изучена и данные о характере их проявлений не систематизированы.

Попытки решить вопросы лечения косоглазия, соче­танного с птозом, предпринимались неоднократно [3, 5, 91. Однако нет единого мнения о характере применяемо­го хирургического вмешательства при этом заболевании, сроках его проведения. Особые трудности возникают при решении вопроса о последовательности проведения хирургического вмешательства у таких больных по пово­ду косоглазия или птоза. Остается невыясненным вопрос диагностики и тактики лечения при псевдоптозе, а также очередности вмешательства на здоровом или поражен­ном глазу.

В связи с изложенным целью настоящей работы яви­лись изучение клинических особенностей косоглазия, со­четанного с птозом, и разработка рациональной тактики лечения.

Материал и методы. Под нашим наблюдением нахо­дилось 172 пациента с косоглазием и птозом верхнего века в возрасте от 3 до 55 лет, однако основной контингент (89,5%) со­ставили дети и подростки от 3 до 16 лет.

Исследования проводили по специальной схеме, которая, помимо общего офтальмологического обследования, включала специальные методы исследования глазодвигательного аппара­та и функции леватора верхнего века.

Для исследования функции верхнего века использовали сле­дующие критерии: положение верхнего века и степень его опу­щения, ширина глазных щелей и их асимметрия, функциональ­ное состояние леватора.

При оценке выраженности птоза выделяли три степени опу­щения верхнего века |7). I степень — край верхнего века нахо­дится на уровне верхнего края зрачка, 11 степень — веко при­крывает 1/2 зрачка, III степень — верхнее веко прикрывает весь зрачок.

Ширину глазной щели измеряли по вертикали в точке наи­большего раскрытия от края нижнего века до края верхнего века при взгляде прямо вперед.

Ширина глазной щели может меняться в зависимости от то­го. какой глаз фиксирует. Ее измерение при попеременной фик­сации особенно важно в диагностике ложного птоза, при кото­ром функция леватора верхнего века не страдает. Именно при ложном птозе наблюдается феномен раскрытия глазной щели при фиксации глазом на стороне поражения. На этом основа­нии для дифференциальной диагностики различных видов пто­за (истинного, ложного) мы ввели понятие “фиксационный тест”. Фиксационный тест считали положительным, если при фиксации глазом на стороне поражения глазная щель расширя­лась; при полном ее раскрытии ставили диагноз ложного птоза.

При отсутствии расширения глазной щели в процессе такой фиксации тест считали отрицательным. Такая ситуация харак­терна для истинного птоза. При неполном раскрытии глазной щели тест расценивали как частично положительный и ставили диагноз частично-ложного птоза.

Функциональную способность леватора оценивали по ам­плитуде движений верхнего века при фиксированной брови (т. с. выключении действия лобной мышцы). О функциональ­ной способности леватора судили по величине амплитуды дви­жения века при взгляде максимально вниз и максимально вверх.

Поданным литературы [6|, подвижность века в пределах 1 — Змм расценивается как очень слабая, в пределах 4—6 мм — как слабая, 7—10 мм — как средняя, 11—16 мм свидетельствует о норме.

При наличии амблиопии определяли ее степень и состояние зрительной фиксации на монобиноскопе. Бинокулярные функ­ции оценивали в условиях механической гаплоскопии (синоп- тофор) и в естественных условиях (цвстотсст). Оценивали на­личие или отсутствие бифовеального слияния и амплитуду фу­зии. Для исследования функции глазодвигательного аппарата определяли угол косоглазия по горизонтали, вертикали, под­вижность глаз в различных позициях взора; при показаниях проводили традиционную коордиметрию по Гессу, оценивали характер вынужденного положения головы.

Результаты и обсуждение. В преобладаю­щем большинстве случаев — более чем в 88% наблюдали односторонний птоз, сопровождающийся монолатерапь- ным косоглазием, двусторонний птоз встречался лишь в 11,6% случаев. Врожденный характер заболевания был в 60,4% случаев, приобретенный — в 39,6%.

Среди факторов, провоцирующих возникновение врожденного косоглазия и птоза, нами выделены: родо­вая травма, патология беременных, инфекционные забо­левания во время беременности матери.

Приобретенное сочетанное проявление косоглазия и птоза почти у 80% больных было результатом черепно­мозговой травмы.

Амблиопия различной степени выявлена у 81,3% об­следованных. Выявлена прямая зависимость между амб­лиопией и степенью опущения верхнего века. У боль­шинства больных наблюдали птоз верхнего века II—III степени, что соответствовало числу больных с амблио­пией высокой и очень высокой степени. Полученные данные, таким образом, подтверждают обскурационный характер амблиопии при птозе.

По функциональной способности леватора и состоя­нию верхней прямой мышцы обследованные больные были разделены на 4 группы.

В 1-ю группу вошли пациенты с отсутствием или рез­ким ограничением функции леватора, т. е. с истинным птозом (61,6%); 2-ю группу составили пациенты с со­хранной функцией леватора, т. е. с ложным птозом (10,4%); в 3-ю группу вошли пациенты, у которых функ­ция леватора была частично сохранена, это больные с частично-ложным птозом (16,3%); в 4-ю группу включи­ли пациентов с офтальмоплегией, у которых функция ле­ватора отсутствовала, наблюдались односторонний или, чаше, двусторонний блефароптоз и, как правило, двусто­ронняя гипотропия (11,7%).

Обращает на себя внимание состояние функции верх­ней прямой мышцы у обследованных: у больных с пол­ным нарушением функции леватора, т. е. с истинным птозом, функция верхней прямой мышцы была сохране­на в 20%, отсутствовала в 30%, была ограничена в 50% случаев. При обследовании же больных с сохранной или частично сохранной функцией леватора (т. е. с ложным и частично-ложным птозом) выявлен важный, на наш взгляд, факт: у всех больных этих двух групп наблюдалась недостаточность верхней прямой мышцы различной сте­пени выраженности.

Выявленный клинический симптом недостаточности верхней прямой мышцы особенно значим для интерпре­тации феномена ложного птоза.

Выявленная нами недостаточность верхней прямой мышцы у таких больных приводит к гипотропии глаза. Из-за синергизма между движениями глаз и функцией леватора происходит механическое опущение верхнего века при сохранной функции леватора. При фиксации же пораженным глазом он выходит в срединное положе­ние (поднимается вверх) и веко, в силу указанного си­нергизма, также поднимается, т. е. птоз исчезает (лож­ный птоз). Кроме того, при фиксации пораженным гла­зом (на стороне птоза) у больных с ложным и частично­ложным птозом возникает гипертропия здорового глаза, что объясняется законом Геринга о симметричной ин­нервации и равномерности импульсов к правому и лево­му глазу. Выведение глаза из состояния гипотропии в срединное положение ведет соответственно к подъему парного глаза, т. е. его гипертропии.

Таким образом, при истинном птозе первичным яв­ляется поражение функции леватора, а при ложном — поражение верхней прямой мышцы.

Анализ клинического материала позволил заключить, что основными клиническими формами при сочетанном проявлении косоглазия и птоза являются: а) косоглазие и истинный птоз, б) косоглазие и ложный птоз, в) косо­глазие и частично-ложный птоз, г) косоглазие и птоз при офтальмоплегии.

В связи с тем, что клиническая картина у обследован­ных различалась, выделение в самостоятельную группу больных с частично-ложным птозом правомерно.

Определены клинические симптомы указанных форм заболевания, которыми являются: при косоглазии и ис­тинном птозе: вертикальное или комбинированное (с го­ризонтальным компонентом) косоглазие; отсутствие, ог­раничение или сохранность функции верхней прямой мышцы на стороне птоза: птоз преимущественно II и III степени; нарушение функции леватора; отрицательный фиксационный тест — полное отсутствие расширения глазной щели при фиксации глазом на стороне птоза;

при косоглазии и ложном птозе: преимущественно вертикальное косоглазие; ослабление функции верхней прямой мышцы различной степени* птоз, как правило, высокой (III) степени при полной подвижности верхнего века; сохранная функция леватора; положительный фик­сационный тест — полное раскрытие глазной шели при фиксации глазом на стороне птоза и сопутствующая ги- пертропия здорового глаза;

при косоглазии и частично-ложном птозе: вертикаль­ное, реже комбинированное (с горизонтальным компо­нентом) косоглазие; частичное ослабление функции верхней прямой мышцы различной степени; птоз, как правило, I и II степени; частично сохранная функция ле­ватора; частично-положительный фиксационный тест — частичное расширение (раскрытие) глазной щели при фиксации глазом на стороне птоза;

при косоглазии и птозе при офтальмоплегии: двусто­ронняя гипотропия (отклонение глазных яблок вниз) разной степени; парез взора вверх с комбинированным поражением различных групп глазодвигательных мышц; двусторонний птоз, как правило II и III степени; двусто­роннее отсутствие или резкое ограничение функции ле­ватора верхнего века; отрицательный фиксационный тест.

Комплексное лечение включало функциональные методы и хирургическое вмешательство по поводу косо­глазия и птоза.

Функциональные методы были направлены на устра­нение амблиопии (плеоптическое лечение) и восстанов­ление бинокулярных функций (ортоптодиплоптическое) традиционными методами.

Хирургическое лечение косоглазия проводили с ис­пользованием двух видов операций и схемы дозирования по Аветисову—Махкамовой [1|: резекции, усиливающей действие мышцы, и рецессии, ослабляющей действие мышцы.

Для хирургического лечения птоза применяли либо резекцию леватора для усиления его функции, либо под­вешивающие операции — при отсутствии функции лева­тора.

После хирургического и плеоптического лечения ост­рота зрения повысилась при истинном птозе на 0,1—0,2, при ложном и частично-ложном — на 0,2—0,3 (при сроке наблюдения от 6 мес до 1 года). Состояние зрительной фиксации у 10 больных в группе с истинным птозом из­менилось с перемещением в сторону макулярной и фо- веальной (до лечения фиксация была парамакулярной). Бинокулярное зрение появилось у 16% больных.

У 78 пациентов с истинным птозом для исправления основного компонента девиации выполняли операцию на мышцах горизонтального действия в 1—3 этапа (в за­висимости от степени девиации). При этом установлено, что после операции на глазодвигательных мышцах, осо­бенно при резекции мышцы, нередко возникало сужение глазной щели, возможно, из-за втягивания глазного яб­лока в орбиту. В связи с этим оценка влияния операции по поводу косоглазия проводилась по высоте глазной щели. Расчеты показали, что операции на глазодвига­тельных мышцах приводят к сужению глазной щели на 2—3 мм, что создает впечатление увеличения блефароп- тоза у 70% пациентов (т. е. у большинства оперирован­ных) после первого и у 70% больных — после повторных этапов операции (второго—третьего).

Хирургическое вмешательство на мышцах как гори­зонтального, так и вертикального действия, выполнен­ное на втором или третьем этапе, значительно в меньшей степени (чем на первом этапе) оказывало отрицательное влияние на ширину глазной щели, что можно объяснить меньшей степенью дозирования по сравнению с первым, более объемным вмешательством. Данный факт сужения глазной щели при операциях на глазодвигательных мыш­цах обосновывает целесообразность первичного прове­дения операции по поводу косоглазия, сочетанного с птозом.

На последнем этапе проводились операции по устра­нению птоза. Всем пациентам данной группы выполнена резекция леватора. В результате хирургического лечения птоз был практически устранен в 79,4%, при этом раз­ница в ширине глазных щелей была до 2 мм, что соот­ветствует варианту нормы.

Тактика хирургического лечения существенно меня­лась в группе больных с феноменом ложного птоза. Та­ким больным проводили операцию по устранению со­путствующей гипертропии здорового глаза: в зависимо­сти от степени ее выраженности ослабляли верхнюю прямую мышцу (путем ее рецессии) и усиливали ниж­нюю прямую мышцу (путем ее резекции) по общепри­нятой схеме дозирования Аветисова—Махкамовой.

В результате хирургического вмешательства сущест­венно уменьшалась девиация (гипотропия) глаза на сто­роне птоза.

После первого этапа операции на глазодвигательных мышцах здорового глаза положение верхнего века на по­раженном глазу значительно улучшилось: ширина глаз­ной щели на стороне поражения увеличилась от 2 до 6 мм, разница в ширине глазных щелей правого и левого глаза уменьшилась с 6 до 3 мм.

Следует отметить, что при проведении резекции ниж­ней прямой мышцы на здоровом глазу отмечалось суже­ние глазной щели здорового глаза на 1—2 мм. Таким об­разом, уменьшение разницы в ширине глазных щелей у больных с ложным птозом происходило как за счет рас­ширения глазной щели на стороне поражения, так и за счет некоторого сужения глазной щели на здоровой сто­роне.

Второй этап операции, при показаниях, по устране­нию остаточной девиации проводили на глазодвигатель­ных мышцах глаза на стороне птоза.

Поэтапное вмешательство на прямых мышцах верти­кального действия сначала здорового, затем пораженно­го глаза у больных с ложным птозом приводило как к устранению девиации у большинства больных (77,7%), так и к полному устранению птоза (72,2%). Асимметрия глазных щелей была практически устранена и составила не более 1—2 мм (что соответствует норме) у большин­ства больных (89%).

Аналогичные результаты наблюдались у больных с частично-ложным птозом, с той лишь разницей, что опе­рация на глазодвигательных мышцах здорового глаза приводила к частичному устранению птоза. При показа­ниях было проведено хирургическое устранение остаточ­ного птоза.

Всем пациентам 4-й группы с блефароптозом и оф- тальплегией на первом этапе выполняли рецессию ниж­них прямых мышц обоих глаз (чтобы не создавать асим­метрий в положении глазных яблок), а на втором этапе — резекцию верхних прямых мышц обоих глаз в зависи­мости от степени пареза взора вверх. Эти вмешательства приводили к сужению глазной щели на 1—2 мм у 70% па­циентов с офтальмоплегией. В последующем этим боль­ным была проведена операция по поводу птоза методом подвешивания. Лечение привело к устранению девиации у 60% и птоза у 40% больных.

Выводы

1. Выделены основные клинические фор­мы сочетанного проявления косоглазия и птоза, опреде­лены их частота и клинические симптомы: косоглазие и истинный птоз, косоглазие и ложный птоз, косоглазие и частично-ложный птоз, косоглазие и птоз при офталь­моплегии.
2. Для дифференциальной диагностики сочетанных форм косоглазия и птоза введено понятие “фиксацион­ный тест”: положительный (или частично-положитель­ный), характеризующийся полным (или частичным) рас­крытием глазной щели при фиксации глазом на стороне птоза и наблюдаемый при ложцом и частично-ложном птозе, и отрицательный — наблюдаемый при истинном птозе, который не устраняется (и не уменьшается) при фиксации глазом на стороне птоза.
3. Установлено, что при истинном птозе первичным является нарушение функции леватора, при ложном — недостаточность верхней прямой мышцы.
4. При сочетанном проявлении косоглазия и птоза амблиопия встречается у большинства больных (81,3%); вынужденное положение головы — у 61,6%; выявлена прямая зависимость между степенью амблиопии и сте­пенью опушения верхнего века.
5. Операции на глазодвигательных мышцах с резек­цией одной из них при различных формах сочетанного проявления косоглазия и птоза приводят к сужению ши­рины глазной щели у 70% больных после первого этапа операции и у 70% – после повторных этапов операций (второго—третьего) и поэтому должны предшествовать операции по устранению птоза. При рецессии глазодви­гательных мышц указанного феномена сужения глазной щели не наблюдается.
6. Показано, что при косоглазии и истинном птозе целесообразно первичное проведение хирургического вмешательства по поводу косоглазия на глазодвигатель­ных мышцах на стороне птоза, при необходимости — по­этапное. Операцию по поводу истинного птоза целесо­образно проводить после достижения симметричного или близкого к нему положения глаз.
7. При косоглазии и ложном птозе показано первич­ное проведение хирургического вмешательства на глазо­двигательных мышцах здорового глаза по устранению вторичного косоглазия (чаше его гипертропии). При на­личии остаточной девиации показано проведение второ­го этапа операции на глазодвигательных мышцах на сто­роне птоза. При ложном птозе операция на верхнем веке по поводу птоза не показана.
8. При косоглазии и частично-ложном птозе показа­но, как и при ложном птозе, первичное проведение хи­рургического вмешательства на глазодвигательных мыш­цах здорового глаза по устранению его вторичного от­клонения (чаше вертикального) и последующее проведе­ние (при остаточной девиации) второго этапа операции на глазодвигательных мышцах на стороне птоза. После­дующее устранение остаточного птоза у таких больных показано лишь при II—III степени его выраженности.
9. При наличии слабовыраженного (I степень) истин­ного или частично-ложного птоза с достаточно высокой остротой зрения хирургическая коррекция птоза не по­казана.
10. При двустороннем блефароптозе с гипотропией обоих глаз, парезом взора вверх или офтальмоплегией целесообразно первичное хирургическое вмешательство по ослаблению (рецессии) нижних прямых мышц на обоих глазах, а при наличии остаточной гипотропии — проведение второго этапа операции по усилению (резек­ции) верхних прямых мышц на обоих глазах; операцию по устранению птоза целесообразно проводить после достижения симметричного или близкого к нему поло­жения глаз.

Литература

1. Аветисов Э. С., Махкамова X. М. 11 Вести, офтальмол. — 1966. — № 1. – С. 9-12.
2. Аветисов Э. С. // Вести, офтальмол. — 1983. — № 3. — С. 37-39.
3. Аветисов Э. С. // Открытия, изобретения, промышленные образцы, тов. знаки: Бюлл. 1984. — № 8. — А. с. № 1076115.
4. Бархат С. А., ПикаловаЛ. Д., Хриненко В. П. // Охрана зре­ния детства и другие вопросы детской офтальмологии. — Киев, 1965. – С. 133-140.
5. Волская М. В. // Материалы научной конференции по во­просам профилактики и лечения заболеваний органа зре­ния у детей. — М., 1971. — С. 124—125.
6. Катаев М. Г., Филатова И. А. Хирургическое лечение вро­жденного птоза тяжелой степени: Метод, рекомендации. — М.. 1997.
7. Марышев Ю. А. // Врожденная патология органа зрения. — М„ 1980. – С. 113-117.
8. Berke R.. N. // Arch. Ophthalmol. — 1949. — Vо 2. — Р. 188-197.
9. Noorden G.K. // Binocuiar Vision and Ocular Motility. – St. Louis et al., – Р. 162-163; 380-381.
10. Spaeth E. B. // Am. J. Ophthalmol. – 1971. – Vо 71. – Р. 696.

Поступила 12.07.04

T.P. Kashenko, M.G. Kataev, S.K. Sharipova, N.A. Aklaeva —

Clinical presentation, diagnosis and treatment of strabismus combined with ptotis

On the basis of examination of 172 patients with strabismus con-comitant with ptosis, different clinical forms of the former were defined and their clinical variations were classified. Symptomatology was described for each form. An independent type of false positive ptosis was pointed out. The notion of “positive and negative fixation tests” was introduced. A proper interpretation of the origin of true and false ptosis was presented. Finally, a sequence and tactics of surgical and functional treatment of different clinical presentation of squint concomitant with ptosis are lain down.