Ivana Mravicic,1 Maja Pauk Gulic,1 Ante Barisic,1 Alma Biscevic,2 Melisa Ahmedbegovic Pjano,2 and Ajla Pidro2
1University Eye Clinic Svjetlost Zagreb, Croatia
2Eye Clinic Svjetlost Sarajevo, Bosnia and Herzegovina
Ссылка на оригинальную статью: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7007610/
Статью перевела врач-офтальмолог, член АОС Далалишвили М.А.
________________________________
1. Введение
Синдром диссоциированной вертикальной девиации (DVD) является одним из самых мало изученных заболеваний глазодвигательной системы. Данный феномен, вызванный нарушением закона Геринга о равносильной иннервации глазодвигательных мышц, впервые был описан в 1895 году Джорджем Стивенсом (1). Предложенные этиологические теории, так же как и клиническая картина заболевания, были подробно описаны в научных работах прошлых десятилетий. Несмотря на большое количество исследований, посвященных уточнению этиологии и выявлению наилучших способов лечения, ДВД-синдром все ещё не получил должного «освещения». Разные теории предлагают разное объяснение сущности данной патологии: дисбаланс прямых мышц вертикального действия, дисбаланс косых мышц, примитивный архаичный вестибулярный рефлекс, аномалия вертикальных движений глазного яблока и т.д. (2). В настоящее время основное внимание сфокусировано на супрануклеарных нарушениях, дисфункции верхней косой мышцы или феномене блокирования нистагма, выявляемых у пациентов с нарушенными бинокулярными функциями (3, 4). Таким образом, создаётся впечатление, что бинокулярный дисбаланс играет важную роль в этиологии ДВД синдрома (4). ДВД-синдром представляет собой альтернирующую аномалию, заключающуюся в отсутствии фиксирования глаза и экскурсии его вверх, кнаружи, а также совершении эксциклоторсии. Различные варианты отклонения не фиксирующего глаза кверху отмечаются тогда, когда пациент не сконцентрирован, утомлён, болен, находится в состоянии стресса, задумывается о чём-либо или при проведении теста с прикрытием. Как правило, отклонение глазного яблока не выявляется при прямом взоре при обоих открытых глазах. ДВД-синдром может иметь монокулярный характер, но чаще всего нарушены глазодвигательные функции обоих глаз. Поражение глаз может быть как симметричным, так и более видимым на одном из глаз. При монолатеральном развитии синдрома он может быть ассоциирован с амблиопией. Отклонение глаз может варьировать по частоте проявлений, а также может усиливаться в течении дня. Пациенты могут не чувствовать за собой нарушения глазных движений, которые видны людям со стороны невооруженным глазом (5). Проявления ДВД-синдрома часто сопровождаются нарушением бинокулярных функций, другими видами горизонтального и вертикального косоглазия, что вносит определенные трудности в диагностирование заболевания (6). Чаще всего ДВД-синдром ассоциирован с инфантильной эзотропией, нарушением функций косых мышц, экзотропией или другими видами косоглазия. Латентный нистагм также часто сопровождается данным синдромом. Диагностические трудности чаще всего возникают при дифференцировке ДВД-синдрома с гиперфункцией нижней косой мышцы. Существует несколько важных моментов, которые нужно учитывать при дифференциальной диагностике данных нарушений. У пациентов с ДВД-синдромом гипертропия пораженного глаза имеет одинаковую величину во всех отведениях и положениях глазного яблока, тогда как при гиперфункции нижней косой мышцы гипертропия проявляется максимально при аддукции. “V” паттерн также можно наблюдать у пациентов с гиперфункцией нижней косой мышцы. Феномен Бильшовского (гипофункция верхней косой мышцы, заключается в возникновении (увеличении) вертикальной девиации глаза при наклоне головы к плечу на стороне пораженной мышцы) выявляется при ДВД-синдроме. При проведении Cover test-ов, у пациентов с ДВД-синдромом глаз после открытия медленно возвращается на место, совершая движения вниз и осуществляя инциклотросию, в то время как у пациентов с гиперфункцией нижней косой мышцы раннее прикрытый глаз совершает быструю рефиксацию. В попытках компенсировать аномальные движения глаз, у пациентов может появляться вынужденное положение головы, проявляющее в наклоне головы или поднятии подбородка (2). Как правило, ДВД-синдром протекает для пациента бессимптомно, однако в литературе есть описанные случаи диплопии и ощущения напряжения глаз у пациентов с данным заболеванием (2). Диагностирование ДВД-синдрома может вызывать определенные сложности, но только до момента проведения теста с прикрытием. При открытии глаза после cover test-а, он возвращается в срединное положение. Угол девиации может варьировать, и в некоторых случаях точное измерение величины косоглазия может вызывать трудности. Тест с прикрытием в комбинации с призматическими линзами является золотым стандартом диагностирования ДВД-синдрома и применяется в большинстве случаев, однако есть и другие доступные способы диагностики. Весьма удобно применение полупрозрачного окклюдера для проведения cover test, когда прикрытый глаз хорошо виден доктору. Тест с применением красного фильтра является еще одним тестом, с помощью которого разобщается работа глаз, что в свою очередь провоцирует двоение, и искуственно индуцированное расхождение глаз позволяет оценить угол девиации (5).
В некоторых случаях консервативное лечение или улучшение бинокулярных функций могут помочь «скрыть» ДВД-синдром. Хирургическое вмешательство при лечении ДВД-синдрома показывает различную степень эффективности, что зависит от применяемого протокола хирургического лечения (7, 8, 9)
Движения глазного яблока можно сравнить с вращением мяча в лунке. Вращательная сила глазодвигательной мышцы является произведением силы мышцы (muscle’s force (F)) и длины мышечного «рычага» между центром вращения и прикладной точкой мышечного контакта с глазным яблоком (r). Таким образом, вращательная сила человеческого глаза (torque (T)) может быть рассчитана с помощью формулы (11):
T = F x r
Классическая рецессия прямой мышцы заключается в укорочении дистанции между началом мышцы и местом ее прикрепления. Результатом такой рецессии является расслабление оперированной мышцы, хотя она все еще может оказывать действие на движение глазного яблока через касательную точку мышцы и глазного яблока. Таким образом, проведение рецессии прямой мышцы приводит к изменению силы мышцы (muscle’s force (F)). Эффект от ослабления действия мышцы примерно равносилен во всех отведениях и всех положениях глазного яблока (при которых задействована оперированная мышца).
Другим способом ослабления мышечной силы является ослабление мышечного «рычага» (r) посредством задней фиксации или фаден-операции по Кюпперсу. Хирургия задней фиксации осуществляется за счет прошивания прямой мышцы и прикрепления ее к склере на расстоянии 14-15мм от лимба. За счет данного протокола хирургического вмешательства дуга контакта прямой мышцы и глазного яблока ослабевает, и прикладная точка силы мышечного сокращения передвигается назад. Данная методика имеет меньший ослабляющий эффект при прямом положении взора, но при повороте глаз в сторону оперированной мышцы – эффект усиливается (т.е. наибольший ослабляющий эффект от проведенной операции проявляется при наибольшем включении в работу оперированной мышцы). В случаях с непостоянными углами косоглазия (нарушения конвергенции, ДВД-синдром) классическая рецессия не всегда является лучшим способом лечения, т.к. ослабляющий эффект от данного вида хирургического вмешательства одинаков во всех отведениях и положениях глазного яблока. С другой стороны, при проведении задней фиксации, ослабление мышечной силы сильно зависит от положения глаза, т.е. при прямом взоре изменения в положении глаз могут быть минимальны или отсутствовать совсем, а максимальное проявление эффекта от проведенного вмешательства будет видно при повороте глаз в сторону оперированной мышцы (когда прооперированная мышцы принимает наиболее активное участие в изменении положения глазного яблока). При непостоянных углах косоглазия, данный вид хирургического вмешательства позволяет достичь максимального уровня контроля девиаций (12-14).
Еще один способ ослабить силу мышечного «рычага» заключается в Y-образном расщеплении прямой мышцы на 2 части и прикреплении двух этих частей под определенным углом друг к другу. Данный протокол хирургического вмешательства позволяет значительно сократить силы мышечного «рычага». Таким образом получается, что в отличие от классической рецессии и задней фиксации прямой мышцы, при которых меняется место прикрепления мышцы, Y-образное расщепление меняет длину мышечного «рычага» глазодвигательной мышцы. При таком виде хирургического лечения мышца расщепляется с помощью крючка на две части на протяжении 15-17мм. Затем обе эти части отделяются от поверхности глазного яблока и перешиваются на рассчитанном расстоянии друг от друга. Данная методика позволяет одновременно изменить и положение глазного яблока при прямом взоре (за счет эффекта от мышечной рецессии), и в такой же степени изменить вращательную способность глаза в других положениях (а не влиять только на те отведения глазного яблока, которые находятся в области действия прооперированной мышцы) (11, 15). В последнее время Y-образное расщепление становится альтернативным методом хирургического лечения ДВД-синдрома.
Полный доступ к тексту новостей предоставлен только действующим членам АОС.